■アイテム名　 表札(a,b,c,d,e)　 タイル画(f,h,i,j,k,l)　 タイル時計　(m,n,o,p)
　　　　　　　 皿時計(r,s,t)　　 絵皿(v,w,x,y) 　　 　 その他

■商品番号 カタログからお選びください（例/a-3)

■フォント カタログからお選びください（例/b-2）　＊表札の場合は必須 ！！

■サイズ　 75×150　 100×200　 150×150　 200×200　
　　　　　 φ140 　　 φ190 　　　 φ255　　　 φ290　　　 その他　（mm)

■アイアンフレーム　 必要　 掛ける 固定 白 黒
　　　　　　　　　　　　　　　　＊こちらの中からお選びください。
　　　　　　　　　　 必要なし

■お入れする文字 （例/tanaka、TANAKA、Tanaka)
　　　　　　　　　＊表札の場合、必ず記入してください。
　　　　　　　　　＊基本的にアルファベットです。
　　　　　　　　　＊大文字、小文字もそのまま使われます。

■個数 個

●お誕生記念プレートの方のみご記入ください●

●性別　 男の子　 女の子

●赤ちゃんのお名前

●生年月日 （例/2003.7.7）

●身長 cm

●体重 g

●縁の色　 イエロー　 ミント　 ラズベリー　 ブルー　 オレンジ　 ライトブルー

◆お名前
◆郵便番号
◆ご住所 都道府県から
◆お電話 市街局番から
◆ＦＡＸ 市街局番から
◆e-mail

◆お支払い方法　 三菱東京UFJ銀行　 ゆうちょ銀行　＊どちらかお選びください。

◆ご質問、ご要望 など

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